守护好群众“救命钱” 济南印发《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》

　　鲁网9月9日讯（记者 曹戈艺）今天上午，记者在济南市委市政府新闻发布会获悉，济南市于8月5日正式印发《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定，为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。

　　济南市医疗保障局党组书记、局长李文秀介绍，今年7月28日，济南市政府第十四次常务会议审议通过了《暂行办法》，并于8月5日正式印发。《暂行办法》的发布实施，填补了济南市医疗保障监督制度建设空白，对推动建立医保监管长效机制，进一步管好群众的“救命钱”具有重要意义。 

　　扎牢“制度的笼子” 

　　医保基金是老百姓的“救命钱”，事关参保人员的切身利益。随着医保基金支出规模的不断扩大，亟需将原有的监管措施上升到制度层面，为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。《暂行办法》对医保基金监管的范围、职责分工、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定，对医疗保障基金管理、使用实施全过程监管，不仅明确了定点医药机构、医师、药师及参保人的权利和义务，还规范了监管权限、程序、处罚标准。 

　　特别是围绕“就医”和“购药”两个主要环节，明确提出：对通过伪造医疗文书、财务票据、凭证等方式虚构医疗服务骗取医疗保障基金，为非定点医药机构提供医疗费用结算等情形，将予以严惩。根据性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；对有违规违约行为的医保医师、药师，可分别给予约谈、通报批评、暂停或取消服务资格的处理，从制度上堵住医保基金“跑、冒、滴、漏”。 

　　让制度长出牙齿、带上电 

　　医保局成立以来，开展了多次打击欺诈骗保的专项行动，取得了一些效果，挽回了大量医保基金的流失。但骗保事件依然不断发生，需要继续出重拳、打硬仗，让制度长出牙齿、带上电。 

　　一是加强协议管理。细化医保服务协议条款，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，通过属地监管、市局督办、区县互查等形式，持续形成对欺诈骗保行为的严打高压态势。同时，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力，切实把好医保基金安全的第一道防线。 

　　二是建立基金监督管理联席会议。建立由济南市政府分管领导任组长，济南市医保、发改、工信、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等部门为成员的医保基金监督管理联席会议，统筹协调基金监管工作，建立部门联动机制，促进协作配合、信息共享，开展重大案件查处工作，形成监管合力。 

　　三是加强部门联动机制。加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协调配合，发挥监管合力。重点建立三个机制，包括：联合检查机制，整合各方资源，定期开展多部门联合执法；线索移交机制，形成部门间信息共享、结果互认、力量叠加的监管格局；联合惩戒机制，发挥公共信用信息平台作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”制度，实行联合惩戒，让定点医药机构“一处违规、处处受限”。最近，济南市医疗保障局已经与公安部门建立了协作配合机制，下一步将联合开展日常执法检查行动，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。 

　　畅通投诉举报渠道 

　　长期以来,群众对各类医保基金欺诈问题深恶痛绝。《暂行办法》鼓励加强社会监督，通过畅通举报渠道、建立奖励机制等措施，营造“人人都是医保基金监督员”的良好氛围。 

　　一是健全社会监督机制。主要是公开投诉举报电话，畅通监督渠道，加大违规违法问题的公开曝光力度。去年以来，已累计检查定点医药机构6292家次，暂停医保协议88家，解除医保协议24家，追回医保基金4836余万元。下一步，将探索建立医保基金社会监督员制度，聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力医保基金社会监督员，对医疗保障工作开展监督，提出改进意见和建议。 

　　二是落实奖励办法。对举报欺诈骗取行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，最高奖励10万元。目前，已奖励投诉举报群众3人，兑现奖金一万零二百四十元。 

　　三是开展打击欺诈骗保“宣传月”活动。利用全媒体对打击欺诈骗保行为进行大力宣传；向定点医药机构发放《举报投诉电话》和宣传海报，并督促其张贴在醒目位置；深入社区、定点医药机构、企业等开展面对面宣传活动，进行广泛动员，发动群众力量，形成全社会共同打击欺诈骗保的浓厚氛围。 

　　构建基金监管新机制 

　　《暂行办法》针对医保管理服务方面存在的突出问题，创新监管方式，确定了政府监督、协议管理、智能监控、信用监督、联合惩戒和社会监督等相互叠加的监管方式，实施多层次、全方位的监管。 

　　一是实行日常检查与飞检相结合。压实各级医保部门责任，采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等形式，实现日常监管全覆盖。同时，按照“四不两直”原则，通过突击暗访等手段，对定点医药机构开展飞行检查，做到聚焦问题，精准打击。 

　　二是实施“双随机、一公开”监管。济南市医疗保障基金监管执法检查实行“一单两库一细则”管理，建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库，制定抽查工作实施细则。根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。 

　　三是推进事前事中事后智能化监管。按照省局部署安排，对济南市所有定点医药机构部署事前事中事后监管系统，对就医购药行为进行实时提醒和监管，实现医保费用结算的全链条审核。目前，已选择济南市中心医院和历下区人民医院积极开展试点。 

　　切实管好群众的救命钱 

　　通过严格基金监管，规范定点医药机构的服务行为，把不合理费用降下来，群众的负担也就减轻了。今年以来，医保部门联合公安、卫生健康、市场监管等部门，开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。 

　　对于公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为，治理内容涉及不合理收费、串换项目、不规范诊疗、虚构服务等违法违规问题。对零售药店，重点治理代刷、套刷医保卡，串换生活用品等违规问题。 

　　下一步，济南市医疗保障局将持续保持监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。同时，加快构建监管长效机制，增强定点医药机构主动控费意识，引导定点医药机构规范服务行为，推进基金监管和打击欺诈骗保向纵深迈进。 

　　最后，李文秀呼吁现场记者，济南市打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全工作虽然取得了一定成效，但医保基金监管任务依然繁重。真诚希望记者们继续一如既往地关心支持医疗保障各项工作，大力宣传医疗保障政策，支持医疗保障事业的健康发展。共同守护好群众的“救命钱”，努力提升群众在医保领域的获得感、幸福感。