枣庄：降血压、降血糖药品费用纳入医保支付
鲁网12月31日讯 12月31日上午，枣庄市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施新闻发布会举行。会上，枣庄市医疗保障局党组成员、副局长邓国庆详细解读了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（以下简称通知）（枣医保发[2019]60号）文件。
据了解，今年国务院《政府工作报告》中明确提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，第64次国务院常务会议专门对完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制进行研究部署。为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药费用负担，按照省医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，11月29日，枣庄市医疗保障局联合市财政局、卫生健康委、市场监管局印发《通知》（枣医保发[2019]60号），部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。
凡参加枣庄市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保支付，具体支付标准为：一级及以下医疗机构不设起付标准，二级医疗机构起付标准为每人每年100元。政策范围内支付比例为50%。一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为200元，糖尿病患者最高支付限额为200元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为300元。
记者进一步了解到，2019年实行过渡期政策，不设起付标准，患高血压的患者封顶线为25元，患糖尿病的患者封顶线为25元，对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者封顶线为35元。已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，继续按现行政策享受待遇。门诊慢性病与“两病”待遇政策不得重复享受。
对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。
参保居民持一级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师开具的治疗方案及处方，到参保地所属镇卫生院和社区卫生服务中心申请办理“两病”门诊登记建档手续。符合待遇享受条件的，由镇卫生院和社区卫生服务中心为参保居民办理建档手续，录入患者相关信息上传医保信息系统，并将诊断证明、治疗方案及处方留存备查。自建档之日起享受“两病”门诊医保待遇。
完善两病门诊用药保障机制看似是一项“小政策”，实际上是“小切口、大改革”。这项政策是疾病的系统管理和医保政策的融合，是从“两病”的门诊用药入手，实行的综合治理措施，起到减负、预防、健康管理、优化价格等作用，同时也能促进分级诊疗和全科医生制度建设，实现医保支付政策和医疗服务、卫生管理的相互协同。由此将给老百姓带来很多好处，减轻长期慢性病患者的用药负担，也促进健康管理，避免小病大治。
在答记者问环节，记者就“这次出台的文件只有城乡居民，而不包含城镇职工，请问是怎么考虑的”问题进行提问。
枣庄市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长焦文静回答了记者的提问。她说，此次出台文件享受政策的对象是患普通高血压糖尿病的城乡居民，不包括城镇职工。主要原因是职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其个人账户资金基本可以解决门诊用药问题，可以说职工医保对高血压糖尿病门诊用药是有制度安排的。居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。这次出台文件，就是按照国家要求，以群众需求为导向研究出台的政策，体现了市委、市政府对民生的重视和对困难群体的关怀。
记者问：《通知》对起付线和封顶线的规定是基于什么做出的？
枣庄市医疗保险服务中心居民医保科科长李超告诉记者：文件出台前，枣庄市医疗保障局就两病发病人群、门诊用药情况进行了深入细致的调研测算，在充分征求有关部门意见并借鉴省内其他市相关政策的基础上，出台了枣庄市完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的通知。
政策规定一级及以下医疗机构不设起付线，一是有利于更好保障基层困难群众用药需求，基层患病群众在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）购买价格较低的药品也能报销；二是有利于更好保障分级诊疗，引导更多群众能在基层就诊用药。
两病分设封顶线，是根据我市医保基金保障能力和两病用药的负担大小设定不同的封顶线，以更好减轻糖尿病患者费用高的问题。尤其是对同时患有高血压、糖尿病两种疾病的患者、以及使用胰岛素治疗的患者，其医疗费用较重，封顶线适当提高，以减轻其用药负担，政策设定考虑不同群体的负担程度体现了精准性。
枣庄市高血压糖尿病患者人群数量庞大，我们测算全市城乡居民参保人中约有40万“两病”患者，这项政策实施后，枣庄市城乡居民医保基金将额外增加支出大约1亿元，考虑到保障机制诱发的需求释放，相关支出将会再增加10%，基金收支平衡面临较大压力，个别区（市）甚至可能存在超支风险。对此，要求各区（市）强化配套措施，切实做好风险防控工作。