山东探索建立医保信用“黑名单” 加大欺诈骗保曝光力度

山东省政府新闻发布会现场

　　鲁网3月29日讯 （记者 鲁珊珊 张佳伟）今天下午，山东省政府新闻办召开新闻发布会，介绍2018年度全省医疗保障基金监管情况、打击欺诈骗保典型案例，以及2019年“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项治理工作安排。

　　记者了解到，截至2018年底，山东全省参保人数达到9437.1万人，其中，职工参保2072.1万人，居民参保7365万人。全省医保基金监管涉及5万多家定点机构、9400多万参保人员，全省医保基金平均每天结算58万人次、支出3.6亿元，并呈快速增长趋势。

  医保基金支付点多面广、监管链条长，欺诈骗保依然多发易发，基层和社会办医疗机构普遍存在的诱导住院、无指征住院、“轻病住院”、“小病大治”、套餐检查、中药饮片价格虚高等行为。“目前国家局移交我省的举报线索和省医保局直接收到的举报线索100多件，举报线索数量较多，比较集中在基层和社会办医疗机构。”山东省医疗保障局党组成员、副局长郭际水在发布会现场介绍。

　　去年9月至12月，国家医保局联合人社部、卫健委、公安部、药监局，在全国范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和自查工作“回头看”。省医保局组建成立后，于12月4日联合省人社厅、省卫健委、省公安厅、省药监局召开了省市县三级打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作会议。专项行动范围广、时间长、力度大，以医疗机构、零售药店、参保人员为主要检查对象，重点打击五类恶意骗取医保基金的欺诈骗保行为。

　　截至今年3月22日，全省共检查定点协议机构23093家、约谈限期整改定点协议机构2130家、约谈参保人269人，暂停及解除定点协议机构749家，向司法机关移送欺诈骗保人员22名，追回医保基金3310.2万元，形成了强大声势和高压态势。 

　　“按照国家医保局统一部署，我省确定自4月份开始在全省范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。”郭际水介绍，今年我省打击欺诈骗保专项治理的特点主要体现在以下三个方面：一是持续时间长；二是涉及范围广；三是宣传声势大。在专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。

　　据了解，今年我省专项治理的重点是，突出社会办医疗机构和基层医疗机构违法违规违约行为，对医药机构不同类型的违法违规违约行为进行重点治理和检查。比如基层医疗机构，要突出查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，要突出查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　　山东今年强化专项治理的力度，即“三个加大力度”：一是加大打击力度，通过完善协议管理，细化各类违约行为条款，将医师药师纳入协议管理，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定定点协议；二是加大行政执法力度，通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构，从严从重或顶格处理；三是加大曝光力度，对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。

　　此外，山东将加快构建专项治理的长效机制，通过完善制度，加快长效机制建设。一是积极推进出台山东省医疗保障基金监督管理办法，进一步明确执法事权，强化执法办案手段，严明法律责任，形成系统完善的医保基金执法办案机制；二是加快建立医保信用评价体系，对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，探索建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。