打击欺诈骗保！山东追回医保基金5421.49万元

　　8月1日，山东省医保局召开新闻通报会，通报了2019年以来全省打击欺诈骗保阶段性情况及成果，公布《问政山东》曝光问题的处理结果，并宣布新一轮打击欺诈骗保专项行动启动。

　　今年以来，山东省医保局部署开展了打击欺诈骗保专项治理。自6月11日开始，省、市两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。大众日报·新锐大众记者从山东省医保局了解到，今年以来，特别是5月23日《问政山东》节目播出以来（截至7月15日），全省共检查定点医药机构51889家、占定点医药机构总数的79.26%；其中，约谈整改5747家，通报批评829家，暂停医保服务协议1264家，解除医保服务协议855家，行政处罚123家，移交司法机关5家，追回医保基金5421.49万元。

　　《问政山东》反映问题整改情况

　　菏泽两家民营医院虚假住院骗保问题

　　（一）连夜赶赴现场，查办曝光案件。5月23日《问政山东》播出当晚，省医保局成立督导组，连夜驱车赶赴菏泽“挂牌督办”，指导当地医保等部门突击检查涉事医院。菏泽万和医院采取拉人头虚假住院、财务及药品进销存数据造假等方式骗取医保基金。菏泽中大慈善医院套餐式检查和治疗、耗材超标准加成造成医保基金损失。目前，当地医保部门已经解除两家医院的定点服务协议，追回中大慈善医院骗取的医保基金18.8万元，并罚款94万元。当地公安机关已经对万和医院进行立案侦查，对13名犯罪嫌疑人采取了逮捕、监视居住、取保候审等刑事强制措施。卫生健康部门已经责令万和医院和在该医院注册的112名医护人员暂停执业。纪检监察部门对在医院准入审批、定点协议签订和医保基金监管等方面失职渎职的卫健、人社和医保等部门的17名公职人员进行了问责。

　　（二）开展“风暴行动”，整治医疗乱象。针对《问政山东》曝光问题，自6月11日开始，省、市两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。“风暴行动”期间，省医保局组成了6个检查组，对医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续和医保定点协议落实情况，以及是否诱导住院、介绍病人返现回扣，是否虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品、耗材和诊疗项目，是否挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指征住院、低标准入院，是否超标准收费、不合理收费等8个方面重点问题展开全面检查。针对《问政山东》节目曝光问题，菏泽市以市委、市政府名义印发了《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》，综合运用协议管理、智能监控、网格化监管、第三方评估等方式，将人防、物防、技防相结合，有序、有力、有效地把医保基金开支纳入监管范围。淄博市建立了市县垂直管理的医保监管执法体制、济宁市在全省率先成立了专职的基金监督检查队伍。全省各市县医保部门积极创新监管方式，采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式，加大对定点医疗机构的检查频次和力度。

　　威海两家公立三甲医院违规收费问题

　　7月25日《问政山东回头看》播出后，省医保局成立了由分管负责同志为组长、基金监管处、医保中心和相关专家等7名同志组成的问题整改工作督导组，对节目曝光问题涉及的两家医院进行了深入细致地调查，查清事实真相，及时处理了投诉人反映的有关问题。

　　1.汪女士反映威海市立医院多收其家属杨某检查、治疗费问题。2019年1月28日起，杨某因病在威海市立医院住院111天。3月4日，医院为杨某卧位高压吸氧1次，但多记坐位高压吸氧1 次，多记费用80元；3月23日，为杨某卧位高压吸氧1次，但按160次记账，多记费用25440元；4月13日，为杨某颅脑和胸部两个部位CT平扫检查各1次，但均按2次计费，多记费用1000元。共多记费用26520元，需要医保基金支付部分，医院已经在6月4日患者家属反映问题时撤回了相关的费用上传记录，暂停了结算；患者个人自付部分，7月26日在《问政山东》节目记者、督导组和威海市有关部门工作人员见证下，经沟通协商，医院向患者退还多收取的费用并道歉。

　　2.张女士反映威海市中心医院多收其丈夫邹某一次性耗材费问题。邹某2015年在威海市中心医院住院期间发生CT检查、高压氧舱治疗等9项费用，2016年12月威海市文登区人力资源和社会保障局已经认定违规并作出相应处理。医院多收邹某高压氧舱治疗中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材费用77元，经查实为手术室上传费用，而不是高压氧舱科上传。按照威海市医疗服务价格政策，“呼吸回路”属于手术室可以单独收费的一次性耗材，“呼吸面罩”不属于可单独收费的一次性耗材，据此认定医院违规收取“呼吸面罩”费用33元。

　　3.延伸检查涉事两家医院。省医保局在妥善处理节目曝光问题基础上，抽调相关专家会同威海市医保局，自7月26日至29日对两家医院展开了4天的延伸调查，调取了两家医院近两年的HIS系统、进销存系统数据上亿条，重点检查高压氧舱治疗、CT检查、磁共振检查、手术室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情况，发现两家医院均不同程度地存在违规收费、多记费用、出院带治疗等问题。督导组已经责成威海市医保部门会同有关部门进一步深入调查、核实违规问题及涉及金额，确定违法违规性质，依法依规作出相应处理。目前，威海市检查组正在深入调查工作中。

　　新一轮打击欺诈骗保专项行动启动

　　根据《问政山东回头看》节目曝光问题，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，经省医保局研究，决定在前期“风暴行动”的基础上，全省开展为期三个月的新一轮打击欺诈骗保专项行动，重点突出“四个延伸”：在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸；在查处内容上，由过去挂床住院、 虚假发票等易发现、易检查的骗保行为向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目，以及未经许可配置使用大型医用设备套取基金等技术性、隐蔽性强的骗保行为延伸；在查处方式上，由单一部门稽核检查向多部门联合执法检查延伸；在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。

　　目前全省16市相继出台了工作方案，组成了检查组，正按全省统一部署，开展新一轮专项行动。（据新锐大众）