遏制过度医疗，医保支付“打包付费”两大改革落地山东
10月26日，由国家医保局指导，山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府，在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费改革正式付费启动会。这两种以“打包付费”为特点的医保支付方式，在我省正式落地实施。
什么是DRG、DIP？
什么是DRG、DIP？这需要和过去占主流的按项目付费模式比较来看。
按项目付费，通俗点解释，就是根据诊治过程中用到的所有药品、服务项目、耗材，用了多少结算多少，医保根据费用按比例报销。这种模式容易导致过度医疗，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。
与之相比，DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多；DIP付费是利用大数据，将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额，确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。
医保支付方式改革，作为医疗保障制度改革的重要内容，也是“三医联动”改革的关键一环。我省按照国家部署，将推进DRG和DIP付费作为多元复合式医保支付方式改革的重要内容。
自2019年我省启动DRG、DIP付费改革以来，青岛市入选DRG付费改革国家试点，济南、枣庄、烟台等8市同步开展DRG付费改革省级试点；东营、淄博等7市入选DIP付费改革国家试点，数量居全国第一。山东成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。
“推进DRG、DIP付费改革，不再是简单的‘照单付费’，而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，推动提升医疗服务水平，让临床路径更科学、药品耗材使用更合理，让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务，减轻群众就医负担，从而实现医、保、患三方共赢。”省医保局局长张宁波表示。
倒逼激励医院
主动规范医疗、减少浪费
这个例子可以体现DRG付费改革的基本逻辑：假设一个患者被诊断为急性阑尾炎需住院进行手术治疗，经过医生评估，患者被分到的DRG组预估医疗费用为5000元。确诊后，医保部门将治疗费用5000元提前支付给医院。医院如果医疗条件好、水平高，用少于5000元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，如果医院因过度治疗等原因花费更多的费用治愈患者，超出5000元的部分由医院承担。
从前期试点情况看，DRG、DIP付费改革的一个重要变化，就是将以前检验检查、药品、耗材等从“医疗收入”变成了“医疗成本”，倒逼激励医院和医生主动规范医疗服务，控制成本，减少浪费。
烟台毓璜顶医院泌尿外科主任吴吉涛认为，DRG本质是一种针对患者的分类付费方式，目前来看，能有效减少医疗费用不合理增长的现象。
东营市人民医院脊柱外科主任王涛的感受是，DIP利用大数据优势，以疾病“诊断＋治疗方式”共性特征对诊疗数据进行客观分组，基本能够反映患者在诊疗过程中医疗资源实际消耗情况。
“这项改革让医师从繁重的‘会计’工作中解脱出来，不必再纠结各种占比，充分发挥在诊疗行为上的自主权，制订更为合理、精准有效的临床诊疗方案。”日照市人民医院感染科主任宋旭表示。
推动“三医联动”改革
成效初显
“我母亲是老病号，经常住院，和以前比，感觉现在费用降低了，住院时间也短了，一些高价的药品和不报销的项目减少了，能报销的增多了。”在日照市人民医院，一位患者家属道出了对该院试行DRG改革的感受。
张宁波介绍，从东营、烟台、日照等市实际运行情况看，我省DRG、DIP付费改革在推动“三医联动”改革、提升医疗服务水平、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担等方面的成效已初步显现。
从医疗服务来看，烟台、日照两市共19家DRG付费试点医院，体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%；体现医疗资源使用效率的平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%、1.06%。
从医保治理来看，烟台、日照两市试点医院收入结构持续优化，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比分别上涨8%和10.39%，药品收入占比同比分别下降15.3%和4.88%。基金稽核更加高效，两市通过大数据检索分析筛查、稽核病例，依约收回、拒付医保基金1527万余元。
从就医负担来看，烟台、日照两市19家试点医院中，有16家医院出现次均住院费用负增长，其中次均费用降幅最大的达到25.32%。
据了解，省医保局在总结经验基础上，将加快推进扩面覆盖，今年年底前16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费，2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。