山东居民大病保险补偿最高30万元 已具备即时结算条件

　　日前,省人力资源社会保障厅印发《山东省居民大病保险工作实施方案》,2015年全省居民大病保险起付标准由今年的1万元上调至1.2万元,与此同时,最高支付限额由20万元提高到30万元。

　　筹资标准

　　按每人32元划拨资金

　　今年4月1日,我省启动实施全省居民大病保险,凡参加居民基本医疗保险的参保人员,包括农民和城镇居民,全部纳入居民大病保险保障范围。

　　新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

　　居民大病保险实行全省统筹,由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨,参保个人不缴费。

　　按照最新公布的实施方案,2015年全省居民大病保险按每人32元划拨资金。

　　待遇保障

　　每人最高补偿30万元

　　居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日,采取按医疗费用额度补偿的办法。

　　按照2014年的方案,大病保险的起付标准为1万元,个人年最高支付限额为20万元。根据部署,2015年全省居民大病保险补偿水平将在2014年的基础上进行适当微调,适当向重大疾病患者倾斜。

　　2015年,全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。

　　一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

　　报销流程

　　已具备即时结算条件

　　居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用,由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。

　　参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构;尚不能实现即时结算的,由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。

　　参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料,按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。

　　据统计,截至今年11月底,全省共拨付资金16.38亿元,为49.13万人次补偿医疗费用6.44亿元。目前,大病保险的补偿工作正在紧张进行,预计明年一季度基本可以完成补偿工作。

　　抗肿瘤药品纳入补偿

　　根据《方案》,合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括:

　　1.符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

　　2.《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。

　　3.经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

　　相关链接浙江15种治癌药将入大病医保

　　12月15日浙江省医保部门发出公告,邀请数十家国内外药企参加谈判,将从31种治疗癌症等大病的高值药物中选取15种纳入医保。目前这31种治癌药主要针对的是“常见的”、“发病率较高”的恶性肿瘤,如肺癌、乳腺癌、白血病、肠道恶性肿瘤等。预计最终纳入医保药物的价格将比目前至少下降10%以上。

　　2013年,江苏医保部门在全国首创以省为单位,与药企谈判,并陆续将赫赛汀、格列卫、达希纳三种抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围。