山东发文：将更多门诊花费较大的慢特病纳入医保

　　鲁网1月11日讯（记者 范金鑫）1月11日，记者从山东省政府网站获悉，山东发布贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的实施意见。深入推进我省医疗保障制度改革，确保到2025年基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

　　具体如下：

　　一、健全完善公平适度的医保待遇保障机制

　　1.完善基本医疗保险制度。全省常住人口实现应保尽保。健全基本医保待遇调整机制，提高住院费用报销比例；建立门诊共济机制，提高门诊保障水平；在现有门诊慢特病保障政策的基础上，再将肺结核、慢性病毒性肝炎等更多门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。到2025年，居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

　　2.完善大病保险制度。稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，重点提高重特大疾病保障能力，逐步将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等罕见病用特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。改革大病保险承办机制，完善承办商业保险机构盈亏动态调节机制。

　　3.完善医疗救助制度。完善《山东省城乡医疗救助办法》，建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，将医疗救助资金纳入各级财政年度预算。建立预防和化解因病致贫返贫长效机制，完善重点救助对象参保缴费补助政策，提高年度医疗救助限额。

　　4.健全重大疫情医疗救治费用保障机制。2020年建立医保基金应急预付制度，完善医疗救治费用医保支付政策，实行先救治、后付费。2021年建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。

　　5.创新长期护理保险制度。全面推行职工长期护理保险，开展居民长期护理保险试点，建立完善不同失能等级和护理模式管理服务标准体系。2021年职工长期护理保险实现全覆盖。2025年居民长期护理保险实现全覆盖。

　　6.促进多层次医疗保障体系发展。完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助管理办法，加强对企业补充医疗保险规范管理。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。发展商业健康保险、商业医疗保险，做好与基本医疗保险衔接，扩大医保目录外用药范围，对困难群众提供保险优惠，加强市场监管，实行医疗保险与商业保险一站式受理、一窗式办理。

　　7.实施医疗保障待遇清单制度。2021年建立省级医疗保障待遇基本清单制度，严格执行医疗保障基本政策、基金支付范围和标准，促进公平统一。规范各级政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。

　　二、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　8.完善筹资分担和调整机制。统一全省职工基本医保基准费率制度，做实参保缴费基数。按照中央有关要求，结合我省实际，稳步提高居民基本医保筹资水平。完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制。

　　9.稳步提高统筹层次。探索推进市以下医疗保障部门垂直管理。在全面做实市级统筹的基础上，积极推动基本医疗保险省级统筹，建立省级统一的管理服务体系，促进医疗救助基金统筹层次与基本医疗保险基金统筹层次相协调。

　　10.加强基金预算绩效管理和风险预警。加强医保费征缴和稽核管理，优化中长期精算，建立收支平衡和合理结余机制。建立基金预算绩效评价机制，强化预算执行监督。建立医疗保障基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。

　　三、建立管用高效的医保支付机制

　　11.强化医保目录管理。严格执行国家基本医保药品目录。推进医保诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材实施准入管理，规范医疗服务设施支付范围。2021年统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。

　　12.规范医保定点医药机构协议管理。将医保定点协议纳入行政协议管理。实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价，健全激励约束及退出机制，优化医保定点医药机构布局。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

　　13.深入推进医保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费、长期住院按床日付费、门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式；2021年按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费在各试点城市率先运行，2022年在全省全面推开。扩大按病种收付费方式改革的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。推动大型医疗机构慢病专区管理，开展线下线上一体化诊疗和送药上门服务。探索医疗服务与药品分开支付。开展紧密型医共体居民医保基金总额付费试点。

　　四、健全严密有力的基金监管机制

　　14.健全医保基金监管体制机制。2021年制定出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，健全医保基金监管执法体系，充实执法稽核人员力量。2021年建立定点医药机构、医药企业、医保医师药师、参保人员信用体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。到2025年，基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。

　　15.创新医保基金监管方式。全面实行“双随机、一公开”监督检查。2021年全面建成全省统一的医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转、医保基金结算智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。2021年建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材采购价格、医疗服务价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。

　　16.建立完善综合监管制度。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任。建立医保基金社会监督员制度，强化行业自律和社会监督。

　　五、协同推进医药服务供给侧改革

　　17.深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革。健全省市集中带量采购和医疗机构自主联合带量采购的分级分类采购机制，到2025年，各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材基本实现集中带量采购全覆盖。加快推动山东互联网中药材交易平台、省际采购联盟、世界中药材互联网交易中心等项目建设，建立完善中药材标准质量管理体系。

　　18.建立医保基金与医药企业直接结算机制。2021年建立全省统一的药械结算监管平台，设立省市两级结算中心，先行开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。2025年全省全面推行医保基金与医药企业直接结算。

　　19.完善医药服务价格形成机制。完善医疗服务价格项目准入制度。建立医疗服务价格动态调整机制，原则上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，完善省内外交易价格信息共享机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露制度，促进公平竞争，治理价格虚高。

　　20.增强医药服务可及性。提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构，推动社会办医发展。建立药品使用监测机制，落实医保谈判药品使用政策，引导定点医药机构优先配备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。

　　21.促进医疗服务能力提升。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收入分配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。

　　六、优化医疗保障公共管理服务

　　22.加强医保经办服务能力建设。建立全省统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办机构人员配置。依托基层便民服务中心、党群服务中心及医疗机构等搭建医保服务平台，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算。2022年医保便民服务站点覆盖所有的村（社区）。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。

　　23.加快推进医保信息化建设。建立全省标准统一、兼容高效、便捷安全、数据共享、互联互通的医保信息平台和核心业务骨干网。推广应用医保电子凭证，推进“互联网+医保”场景和服务模式创新。2021年医保经办业务全面实现“网上办”“掌上办”。2022年实现医保电子凭证定点医药机构全覆盖。

　　24.全面提升医保经办服务水平。2021年制定医保经办标准化服务窗口评价规范、定点医药机构医疗保障服务规范、基层医保工作站服务规范等地方标准15项，重点培育标准化服务试点窗口35个，2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。2021年实现城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。2020年年底实现省内异地住院联网结算乡镇区域全覆盖，开展普通门诊省内及跨省联网直接结算试点，2021年全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算，实现职工医保个人账户省内“一卡（码）通行”定点医药机构全覆盖。

　　25.创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务。将山东省互联网医保大健康服务平台建设列入全省“十四五”规划和新旧动能转换、互联网创新发展项目计划，加快市级平台建设，推进资源开放，加快数字赋能，推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。推动智慧中药房建设，促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

　　26.持续推进医保治理创新。推进医保经办机构法人治理。探索建立跨区域医保管理协作机制。高水平建设山东第一医科大学医疗保障学院、山东省医疗保障研究院，鼓励社会医疗保障技能人才培训机构发展，强化医疗保障管理服务和技能人才培养。